Preencha todas as informações com atenção. Os dados fornecidos neste formulário serão registrados em seu prontuário médico e utilizados exclusivamente para fins de atendimento clínico.
As informações prestadas neste formulário têm valor legal e serão utilizadas para fins médicos. A omissão ou inserção proposital de dados falsos, inexatos ou enganosos poderá comprometer a qualidade do atendimento e configurar infração penal.
De acordo com o Art. 299 do Código Penal Brasileiro, falsificar ou alterar a verdade em documento, com o objetivo de obter vantagem ou induzir terceiros a erro, constitui crime de falsidade ideológica, sujeito à pena de reclusão e multa.
